- Con tôi dưới 6 tuổi, bị sốt, co giật và có nhọt vùng đầu, nên phải đưa vào Bệnh viện Nhi Trung ương khám vào rạng sáng, sau đó bác sĩ xét nghiệm và kê đơn thuốc rồi cho con về. Sau đó vài giờ đồng hồ, con tôi tiếp tục sốt, co giật, nên gia đình đưa trở lại Bệnh viện Nhi Trung ương và được chỉ định nhập viện. Vậy, trong 1 ngày con tôi khám và tái khám, nhập viện có được hưởng quyền lợi BHYT đúng tuyến không, hay phải làm thủ tục chuyển tuyến?
BHXH Việt Nam trả lời: Trẻ em dưới 6 tuổi khi khám bệnh viện tuyến trung ương, trường hợp cấp cứu và được bệnh viện xác nhận, xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện, con bạn sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT. Trường hợp không cấp cứu, BHYT chỉ chi trả bằng 40% chi phí điều trị nội trú, không thanh toán với trường hợp ngoại trú.
- Tôi tham gia BHXH sinh viên, tôi đã có 6-7 chuyển tuyến từ nơi KCB ban đầu lên Bệnh viện Da liễu. Vậy, số lần chuyển tuyến có giới hạn không, vì khi tôi đi khám lại, cơ sở KCB ban đầu đều hỏi chuyển tuyến bao nhiêu lần?
BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định hiện hành về BHYT, không có quy định nào về số lần cấp Giấy chuyển tuyến cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên, nếu người tham gia BHYT bị mắc một trong số các bệnh/nhóm bệnh thuộc Danh mục tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế, khi được chuyển tuyến thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong năm dương lịch (cấp 1 lần và có thể sử dụng đến hết năm).
 |
| Người tham gia BHYT cần nắm rõ quy định về chuyển tuyến KCB để đảm bảo quyền lợi được BHYT thanh toán chi phí. |
- Tôi tham gia BHYT hộ gia đình, nơi KCB ban đầu tại Trung tâm Y tế Phù Cát (Bình Định), nay tôi muốn KCB chuyên khoa Gan của Bệnh Viện Nhiệt Đới TPHCM, vậy có thể chuyển tuyến KCB BHYT tới thẳng TPHCM được không, hay phải qua bệnh viện tỉnh?
BHXH Việt Nam trả lời: Việc thực hiện chuyển tuyến KCB BHYT được áp dụng thống nhất toàn quốc theo Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế, quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB. Nguyên tắc chuyển tuyến là từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề, trình tự từ tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1.
Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh đến cơ sở KCB BHYT khác phù hợp.
Về bệnh viện chuyển đến, ngoài nguyên tắc là bệnh viện tuyến dưới chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên, bệnh viện tuyến dưới còn có thể chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến cao hơn. Trường hợp này, bệnh viện tuyến dưới sẽ căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn (chuyển vượt cấp).
Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở KCB tuyến xã và tương đương). Như vậy, cơ sở KCB sẽ căn cứ vào bệnh và khả năng điều trị của cơ sở KCB để quyết định việc chuyển tuyến cho người tham gia BHYT cho phù hợp.
- Tôi tham gia BHYT theo diện người lao động trong doanh nghiệp, vậy tôi đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương sẽ được hưởng quyền lợi BHYT thanh toán bao nhiêu?
BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định hiện hành, nhóm người lao động tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí trong phạm vi chi trả khi KCB đúng tuyến (nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc tuyến huyện).
Trường hợp Bạn tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở y tế khác thuộc bệnh viện tuyến tỉnh, BHYT thanh toán 80% chi phí thuộc phạm vi chi trả nếu điều trị nội trú, nếu điều trị ngoại trú sẽ không được BHYT thanh toán.
Trường hợp vượt tuyến lên bệnh viện tuyến trung ương (không có giấy chuyển tuyến), nếu điều trị nội trú được BHYT thanh toán 40% chi phí, nếu KCB ngoại trú sẽ không được BHYT thanh toán.
Do đó, để đảm bảo quyền lợi thanh toán BHYT, bạn cần thực hiện KCB đúng tuyến (đã thông tuyến huyện), hoặc thực hiện thủ tục chuyển tuyến phù hợp (nếu bệnh buộc phải chuyển, do cơ sở y tế cấp dưới thực hiện chuyển lên), để đảm bảo quyền lợi được hưởng.
- Người tham gia BHYT muốn thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu cần thực hiện thủ tục gì? Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện tuyến trung ương, khi đi KCB các tuyến thấp hơn, có cần làm thủ tục chuyển tuyến, hay vẫn được BHYT thanh toán 100% quyền lợi được hưởng?
BHXH Việt Nam trả lời: Luật BHYT cho phép người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký KCB ban đầu, thực hiện vào đầu mỗi quý. Danh sách các cơ sở KCB BHYT nhận đăng ký ban đầu được liên ngành BHXH – Sở Y tế thống nhất ký vào đầu mỗi năm, đăng tải công khai trên Cổng Thông tin điện tử Sở Y tế và Cổng Thông tin điện tử BHXH địa phương đó.
Do đó, vào tháng đầu của mỗi quý trong năm, người tham gia BHYT có thể đến cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ để được cung cấp danh sách và lựa chọn cơ sở y tế phù hợp.
Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện tuyến trung ương, nếu đi KCB tại bệnh viện khác thuộc tuyến tỉnh, huyện vẫn được xác định là tự đi KCB không đúng tuyến. Quyền lợi BHYT thanh toán chi phí KCB vẫn áp dụng như các trường hợp KCB không đúng tuyến như đã giải đáp phần trên.
- Trong trường hợp nào người tham gia BHYT đi KCB được quỹ thanh toán tiền điều trị trực tiếp?
BHXH Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, Thông tư 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế, các trường hợp sau đây được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia: KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; Người tham gia BHYT đi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT;
Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến), nhưng chi phí vượt chưa được thanh toán.
Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT;
Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Khi rơi vào các trường hợp trên, người tham gia BHYT làm hồ sơ nộp cho cơ quan BHXH nơi cư trú để được xem xét, giải quyết và chi trả quyền lợi. Hồ sơ gồm bản chụp và bản gốc để đối chiếu: Thẻ BHYT, Giấy tờ cá nhân, Giấy ra viện, Phiếu khám bệnh, Sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh.
- Xin trân trọng cảm ơn!
